Fem eksempler på nearmiss

1. Svejsninger brister i løftebeslag

Hændelse:
Ved løft af elmotor i maskinrummet springer svejsningerne i løftebeslaget som taljen, der blev brugt til løftet, var fastgjort i. Elmotoren falder fra en højde på ca. 3m og lander få cm fra besætningsmedlem, der var beskæftiget med løftet.
 

Mulig konsekvens:
Mulig død eller lemlæstelse af person
 

Årsag:
Dårlig svejsning
 

Foranstaltning:
Belastningsprøvning af løftebeslag efter montering og tydeliggørelse af SWL ved sådanne løftebeslag.


2. Klo flyer af drejebænk ved opstart

Hændelse:
Under oplæring til maskintjeneste spørger skibsassistenten til metaldrejebænken i værkstedet i maskinen. Det er to erfarne reparatører, der fortæller om, hvordan den fungerer, men da de starter drejebænken, flyder den ene af de tre kløer af.
 

Mulig konsekvens:
Drejebænken var indstillet til at rotere med ca. 12.000 omdrejninger, hvilket betyder at en sådan "løs" klo ville udrette betydelig skade, potentielt være dræbende, hvis den rammer en person.
 

Årsag:
De tre kløer på drejebænken er aftagelige, så de kan vendes eller skiftes. Og de var ikke fastspændt efter den seneste udskiftning/vending.

Foranstaltning:
Der er efterfølgende opsat skilt ved drejebænken om, at kløerne skal kontrolleres for fastspænding før opstart, og episoden bliver nævnt ved efterfølgende infomøder med besætninger for at forhindre, at det sker igen. Rederiets øvrige skibe er informeret om hændelsen.


3. Kran kører utilsigtet ud til siden (defekt styrekontrol)

Hændelse:
Under klargøring af kraner startede skibsassistenten sværvægtskranens pumper for at løfte kranen ud af bomstolen. Da nødstoppet blev "frigjort" på styrekonsollen, kørte kranen ud til siden, uden at der blev rørt ved styrekonsollen. Kranbommen kørte af bomstolen og ramte lugen. Der skete kun kosmetiske skader på luge og bom.

Mulig konsekvens:
Kraftig personskade. Hvis prammen havde været på sin plads, ville bom, pram og flere af bommens wires være blevet beskadiget.

Årsag:
Defekt styrekonsol på sværvægtsbom.

Foranstaltning:
Information om at man under opstart af kraner og andre spil m.m. skal være klar til at aktivere nødstoppet. Ligeledes er stevedoren informeret om, at al operation skal stoppres ved evt. fejludslag. Skibets besætning skal underettes om fejlen.


4. Anchor dropped close to diver working below

Hændelse:

During an incident with broken mooringlines due to a weak bollard and the ship drifting off the quay-side, the starboard anchor was in an initial stage dropped while a diving company was working on the bowthruster tunnel. The divingcompany had seen what was happening with the ship and pulled the diver away from the situation before the anchor was dropped. Neither the bridge nor the people on the bow did in that situation remember that there were people working below and were not clear of where the diver were.

Mulig konsekvens:
The anchor could have hit the diver.
 

Årsag:
A situation with windgusts up to 35 m/s and the ships mooringlines broke. The bowthrusters were disconnected due to divers working on them and also that it takes several minutes to have the main engine started.

Foranstaltning:
Signs saying "Divers in the water" are now made and to be put up on the anchor brakes when divers are working at the bow. If the signs would have been there during the incident the person at the anchor could have reminded the captain about the divers and we could then have made sure that the diver was on a safe distance before letting go the anchor. New procedure/checklist for diving operations now implemented in safety management system.


5. Stopper springer under fortøjning

Hændelse:
Under anløb ligger skibet med styrbord side langs kaj. P.g.a. tiltagende vind til ca. 10 m/sek. ligger skibet ca. 1½ meter fra kajen og det besluttes at hive skibet helt ind til kajen ved hjælp af skibets trosser. Da der er hevet tight for, og der skal stoppes af, springer stopperen - der er fremstillet af tovværk - og trossen skranser ud.

Mulig konsekvens:
Styrmanden der står med stopperen i hånden mærker et kraftigt ryk i albue leddet. Det kraftige ryk i armen kunne have forsaget led- og/eller muskel skader.

Årsag:
Stopperen springer

Foranstaltning:
Der er forsøgsvis fremstillet en anden type stoppere og de gamle stoppere er alle udskiftet med nye.

Senior arbejdsmiljøkonsulent
Søren Bøge Pedersen
sbo@seahealth.dk
+45 3311 1833
+45 5364 1609

Jeg kan hjælpe dig med

  • Nearmiss.dk.
  • De 8 sikkerhedsled
  • Ulykkesforebyggelse generelt
  • Vedledning om fortøjning
  • Trivselsfremmende projekter
  • Konsulentopgaver (skibsbesøg/medsejladser)
  • Programmet Health and Safety at Sea