Når eksperter undersøger en ulykke efter den er sket, er det vigtigt ikke bare at finde ud af, hvordan det skete, men nok mere vigtigt, HVORFOR skete det.
Som du kan læse under punktet nearmiss, kan årssagerne til ulykker i 80% af tilfældene relateres direkte til menneskelige fejl. De sidste 20% af årsagerne, som kræver dybere analyse, viser sig som regel også at være relaterede til menneskelige fejl. Tidligere har eksperter fokuseret på at undersøge, hvor folk fejlede, så fejlen kunne findes og rettes. Men i dag er de fleste enige om, at menneskelige fejl er et tegn på dybereliggende problemer i systemerne, så i undersøgelserne er man i dag mere nysgerrig på, hvordan folks adfærd, handlinger, og reaktioner i forbindelse med ulykker har givet mening efter omstændighederne på det tidspunkt ulykken er sket.
Herunder har vi oplistet en lang række faktorer, der er årsag til de menneskelige fejl. Undersøgelser viser, at det er de samme menneskelige faktorer, der gør sig gældende i hele verden, uanset nationalitet, sprog, kultur eller verdensdel. Faktorerne kan I bruge i forebyggelsesarbejdet. Tænk på, hvordan I kan arbejde forebyggende med de forskellige faktorer.
På det individuelle plan
- Stress
- Træthed
- Viden
- Erfaring
- Oplæring og uddannelse
- Ængstelse (problemer/spørgsmål)
- Hukommelsesmæssige problemer
- Fælles/generelle værdier og normer
- Fællessprog
- Fortolkning
- Beslutninger
- Risikovurdering
- Opførsel
Gruppeplan
-
Konflikter
-
Lokal ledelse og opgavefordeling
-
Kommunikation
-
Holdninger
-
Loyaliteter
-
Tilhørsforhold
Organisatorisk plan
- Indbyrdes modstridende mål
- Fremgangsmåder
- Uddannelses- og oplæringsstrategi
- Vedligeholdelse
- Konkurrence
- Tidspres
- Økonomisk pres
- Ønske om at spare ressourcer
- Sikkerhedskultur
- Organisationskultur
- Husholding/Administration
- Mål og hensigt
- Fejlhåndtering
- Ulykkeshåndtering
- Støtte og vejledning
- Handlefrihed
- Kommunikation
- Styring af ændringer
Samfund og kultur
- Opdragelse
- Uddannelse
- Normer
- Værdier
- Familieforhold
- Hvordan begribes verden
Praksis
- Håndtering af uoverensstemmende mål
- Standard driftsprocedurer
- Genveje
- Risikovurdering
- Risikoadfærd
- Traditioner
- Vagtskifte
- Overtrædelse
- Overtillid
- Audits
- Tilsyn/kontrol
- Tilsynsførende
Fysisk miljø
- Lys/mørke
- Vibrationer/bevægelser
- Glat/vådt
- Blød/hård
- Stejl/flad
- Belysningsniveau
- Støjniveau
- Høje og lave temperaturer
Teknologi
- Muligheder og begrænsninger
- Fejltolerance
- Fejltydelighed
- Overflødighed
- Pålidelighed
- Gennemsigtighed i systemet
- Passiv kontrol
- Ændringer udført af mandskabet
- Brugervenlighed
- Automatiseringsniveau
- Overtillid
- Brugergrænseflade og design
- Uventede bivirkninger
Mere information
Vil du læse mere om menneskelige faktorer, er her nogle bud på relevante bøger
The field guide to understanding human error af Sidney Dekker (Søfartens arbejdsmiljøråd anbefaler)
Human factors in the maritime domain af Michelle Rita Grech, Tim John Horberry og Thomas Koester
Investigating Human Error af Barry Strauch
Managing risks of organzationel accidents af James Reason
Eyewitness testimony af Elisabeth F. Loftus
Human factors in flight af Frank H Hawkins
Er du interesseret i kurser i ulykkesopklaring?
>> Force Technology
>> TapRooT®