På MSSM 2009 afholdt SEAHEALTH en workshop på halvanden time om nearmiss. Der var en rigtig god debat om arbejdet med nearmiss blandt de ca. 60 deltagere, som kom både fra rederierne og skibene.
Der blev i høj grad fokuseret på deltagernes egne erfaringer og holdninger om nearmiss, både operationelt og forståelsesmæssigt. Vi havde på forhånd lavet en række spørgsmål, og vi har samlet de vigtigste svar til inspiration for det videre nearmissarbejde. Mange af svarene stemmer meget godt overens med SEAHEALTHs holdning til nearmiss.
>> Læs her hvordan vi tænker om nearmiss
At arbejde med nearmiss er meget komplekst, og succes i nearmissarbejdet afhænger i høj grad af sikkerhedshedskulturen i rederiet. Hvad er det eksempelvis, der giver mest mening for den enkelte sømand, som oftest er den første, der opdager en nearmiss.
>> Læs meget mere om, hvorledes rederier kan arbejde med sikkerhedskultur
Deltagerne blev delt op i fem grupper og nedenstående svar er, hvad grupperne kom frem til. Svarene er sat op i punktform.
Hvad tror I, er afgørende for, at søfolk ”kommer frem” med de nearmiss de oplever?
- Der skal være en form for anerkendelse og påskønnelse, hver gang en nearmiss indrapporteres
- Kulturen er afgørende
- Yngre søfolk er mere vant til ”No Blame”
- Tillid er vigtigst
- Støtte, opbakning og feedback fra ledelsen
- Nytteværdien – det skal give mening...
Skal vi bruge nearmiss om bord…? Og i så fald hvordan lægger vi et niveau for pisk vs. gulerod?
- Kulturafhængigt hvordan ros/ris gives
- Der skal være et bestemt antal nearmissrapporteringer pr. skib hver måned men det skal samtidig give mening
- Der skal være klare medarbejderaccepterede procedurer for nearmiss
Vi fokuserer meget på definitioner frem for læring i det skete! Hvordan ændrer vi dette?
- Ved at gøre personalet opmærksom på at rapportere uanset hvilke situationer
- Ved at praktisere det, vi har defineret
- Ved at ændre på nearmiss-indrapporteringssystemerne om, så man ikke skal sætte sig ind i så mange forskellige definitioner.
Hvordan skal vi bruge søfartens nearmiss database, nearmiss.dk, fremover?
- Som hjælp til erfaring og diskussion på sikkerhedsmøder
- Vidensdeling er vigtigst
- Udbred viden om, hvor det går galt til erhvervet, så vi alle kan lære
- Input til vores riskassessments og analysearbejde
- Konkrete beskrivelser af, hvad der er sket
- Træk viden ud og send det rundt i erhvervet.
Skal Safety Alerts evt gøres bedre og mere informative? Hvad savnes?
- De korrigerende handlinger savnes
- De skal gøres ”bredere”, evt links til lignende rapporter eller hændelser
- Risikovurderingselementet skal fremhæves – relevansen understreges
- Mangler fælles sprog/begreber på human factor området så en katagorisering bliver lettere/skarpere
Hvilke gode historier om nearmiss kan vi fortælle? Hvad har virket for jer? (Fra indberetning til konkret forbedring)
- Intet krav om minimumstal
- Ændring af arbejdsgang om bord på konkret vis
- Ændring af procedure for flådehåndtering
- Effektiv spredning af information til alle enheder
- Mere ærlig indberetning ved tekniske/maskinelle hændelser
- Når sømanden der indberetter, oplever der sker noget godt sikkerhedsmæssigt efterfølgende. Både på kort sigt og lang sigt.
Hvilke dårlige historier kan vi berette om… og hvad skal vi helst undgå?
- Mindre ærlige indberetninger ved personlige hændelser
- Undgå at hænge folk ud (No Blame)
- Undgå at man ikke sender ind, fordi man mener hændelsen er ubetydelig
- Undgå at der ikke kommer respons
- Undgå at nearmiss kun fører til nye regler som begrænser brugen af sund fornuft
- Undgå misforståelser om at mange nearmissrapporter betyder dårlig sikkerhed – det er i virkeligheden omvendt.
Hvad forstås ved No Blame Culture… og hvordan kan I som rederi arbejde med forståelsen?
- En god introduktion fra ledelsen og efterfølgende dialog, dialog og atter dialog...
- Eksemplets magt – belønning for indrapportering/ballade for ”ikke” at rapportere
Andre brancher har udskiftet ordet nearmiss med ”Learning-events”. Hvordan kan vi tænke anderledes, hvis nearmiss-ordet er ved at være slidt i kanten?
- Learning events lyder fremadskuende og positivt
- Nearmiss lyder negativt
- Få mere fokus på læringen ved nearmiss frem for fokus på det der skete
- Mere interessant for brugerene hvis man får udbytte af det
- Hvad er der i systemet for mig?